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李济仁辨治肾系疾病用药经验
作者:中国中医药报5版    发布于:2021-10-27 13:59:03    文字:【】【】【

国医大师李济仁业医六十余载,精研经典、勤于临床,学验俱丰,临床擅治痹病、痿病、肾病、肿瘤等疑难疾病。笔者跟随李济仁左右,聆听教诲,受益良多。现将李济仁诊治肾系疾病点滴经验总结如下。

以苦参为主药治乳糜尿

乳糜尿是由于丝虫、结核、肿瘤等造成淋巴系统破坏,引起机械性损伤与过敏性炎症,最终致乳糜淋巴液反流入肾脏破裂后形成瘘管与尿液混合而成,临床主要表现为局部淋巴液渗出形成以“小便混浊”为主要特征的一类疾病。本病属于中医学淋证范畴。

李济仁认为乳糜尿的病机特点不外乎两点:一是脾肾不足;二是湿热下注。前者是本,后者是标。根据此病机,选取苦参作为主药,选取六味地黄丸三味补药作基础,选用萆薢分清饮温肾化气、祛浊分清。创制出苦参消浊汤、消浊固本丸等治疗乳糜尿系列方。李济仁认为苦参不仅能益肾养精,又能清热祛湿杀虫。标本兼顾,为治疗乳糜尿之要药;以熟地滋腻补肾、养阴益血,山萸肉止遗精、固浊窍,使阴气不得下流为关键,重用山药双补脾肾,脾健肾强以固其本;以萆薢利湿清浊,石菖蒲通窍而分利小便,益智仁温补脾肾、固精缩尿,乌药温肾缩尿、理气散寒止痛。

患者,男,36岁,2012年3月22日初诊。诉小便浑浊10年余。患者自述10年前无明显诱因出现小便浑浊如白浆,不伴疼痛,反复发作,尿检乳糜试验(+),血检丝虫(-),曾服中药治疗,效果不理想,至医院门诊寻求治疗。刻见小便浑浊,色如白泔;腰酸腿软,时伴早泄;饮食、睡眠、二便正常;舌淡红,苔薄黄,脉细滑。

诊断:(肾虚湿热型)膏淋(西医称为乳糜尿)。

治则:益肾清热利湿。

方药:苦参消浊汤加减。苦参20g,黄芪30g,熟地15g,怀山药20g,山萸肉15g,土茯苓25g,川萆解15g,车前草、子(包煎)各15g,石菖蒲15g,台乌药15g,益智仁20g,炮山甲(先煎)8g,翻白草30g,射干15g。14剂,水煎服,每日1剂。

4月5日二诊:服用前方后,小便转清,偶有晨起小便黄,晚间口干,大便稀溏,余无特殊不适。舌淡红,苔薄黄,脉滑略数。药已中的,疗效初显,宗古人“效不更方”之训,药用3月22日方去炮山甲,加生、炒薏苡仁各20g,白茅根20g。14剂,水煎服,每日1剂。

4月26日三诊:服药后诸症缓解。但近期因劳累复发一次,小便混浊如泔水,大便溏。舌淡红,苔薄白,脉滑。此乃中医之劳复,因前法效佳,仍循之。药用3月22日方,去炮山甲,加白茅根20g,芡实25g,淡全虫6g。14服,水煎服,每日1服。

按 乳糜尿属于中医学膏淋范畴,李济仁治疗本病以补益脾肾、清热利湿立法,应用其经验效方苦参消浊汤加减,收到满意效果。

本案患者腰酸腿软,早泄,小便浑浊,色如白泔。舌淡红苔薄黄,脉细滑。四诊合参,本病病机虚实夹杂,诊为膏淋病,辨证为肾虚湿热型。选用苦参消浊汤加减。方中苦参既能清热祛湿杀虫,又能益肾养精,标本兼治,为治乳糜尿之主药。李时珍《本草纲目》记载:“苦参补肾……治风杀虫……”以熟地滋阴补肾,养肝益血;山萸肉涩精止遗;山药补益脾肾,固本培元;重用黄芪益气健脾,以助生化之源,并能益气行水;土茯苓、射干清热解毒;复取萆薢分清饮利湿消浊;翻白草清热解毒、分清泌浊;炮山甲破血消瘀,通利水道。全方共奏益肾养精、清热利湿、澄清尿源的作用。二诊因大便稀溏,而去炮山甲,加生、炒薏仁以健脾渗湿清热,用白茅根养阴利水。三诊因患者劳累复发,仿照前方继服,加芡实健脾固涩以实大便,淡全虫活血通络以治顽症久病。本案患者患病10年之久,虚实夹杂,治以攻补兼施,取效后守法守方,虽有反复,灵活加减,疗效仍佳。

治慢性肾炎喜用参芪

慢性肾炎是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,伴有不同程度的肾功能减退,具有肾功能恶化倾向和最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病,属于中医学“肾风”“精微下泄”“虚劳”范畴。

李济仁认为本病主要责之于脾肾二脏,脾主升清,具有固涩精微物质的作用,若脾气不健,升清失职,精微不固,渗漏下泄,产生蛋白尿;肾主封藏,藏精气而不泄,如肾失开阖,封藏失司,则精微物质从溺窍而出,发为蛋白尿。李济仁精研岐黄,熟谙新安,极为推崇新安大家汪石山、孙一奎倡导的固本培元法,擅使参芪。

汪石山认为:“……参、芪味甘能生血,气温能补阳,又是调补脾胃圣药。脾胃气旺,则营卫有所滋生,元气有所资助,邪可不治自除,病可不治自愈。”李济仁临床常用自创经验方(黄芪、党参、炒白术、川断、金樱子、诃子肉、覆盆子、乌梅炭、川萆薢等)治疗慢性肾炎,取得良好效果。

患者,男,41岁。2014年2月13日初诊。诉发现尿蛋白1年余。患者1年前因腰部酸痛在当地某医院就诊,查尿常规示:尿蛋白(++),尿潜血(+),诊为“慢性肾炎”。给予对症处理后,效果不显。刻诊见疲倦乏力,腰部酸痛,口干,偶有尿频、尿急等症,大便略干。舌淡红,苔薄白,脉弦。

诊断:(脾肾气虚,湿热下注型)慢肾风(西医称为慢性肾炎)。

治则:补益脾肾,兼清湿热。

方药:自拟慢性肾炎验方加减。黄芪60g,党参25g,川断15g,桑寄生15g,女贞子15g,旱莲草25g,生地25g,苦参12g,石韦15g,萆薢15g,车前草、子(包煎)各15g,败酱草25g,刺五加15g,扦扦活15g,虎耳草30g,淡全虫6g。14服,水煎服,日1服。

2月27日二诊:患者自述服药后腰酸症状减轻,查尿常规示:尿蛋白(+),尿潜血(+)。微感小便时疼痛。2月13日方加淡竹叶10g,继进14服,水煎服。

4月24日三诊:患者诉服完14服中药后,小便疼痛消除。昨日复查尿常规示:尿蛋白(±),尿潜血(-)。2月13日方加菟丝子15g,金樱子20g,去女贞子、旱莲草。14服,水煎服,日1服。

按 慢性肾炎,临床常见水肿、蛋白尿、镜下血尿,可伴高血压和(或)氮质血症及进行性加重的肾功能损害。属于中医学“肾风”“虚劳”“精微下泄”等范畴。李济仁认为本病多以脾肾气虚为本,湿热为标。常以补益脾肾立法,喜用参芪,固本培元。

本案患者为中年男性,以“发现尿蛋白1年余”就诊,刻诊见腰部酸痛,疲倦乏力,并伴有口干、尿频、尿急等症,舌淡红,苔薄白,脉弦。当属脾肾气虚、湿热下注之候。法当补益脾肾,兼清湿热。方中参芪补益脾肾,为固本培元之要药,故新安医家汪昂《本草备要》载“黄芪能补中,益元气,温三焦,壮脾胃”。川断、桑寄生、刺五加补肾壮腰,主治腰部酸痛;女贞子、旱莲草、生地凉润滋阴;菟丝子、金樱子益肾固精;苦参、石韦、萆薢、车前子、车前草、败酱草清利湿热;扦扦活、虎耳草祛风清热、凉血解毒;淡全虫搜风通络。诸药合用,补虚不恋邪,祛邪不伤正,补中有泻,寓泻于补中,共奏补益脾肾,兼清湿热之功。

治慢性肾衰竭尤重土茯苓

慢性肾衰竭是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害,致使肾脏明显萎缩,不能维持基本功能,临床出现以代谢产物潴留,水、电解质、酸碱平衡失调,全身各系统受累为主要表现的临床综合征。中医学没有专门病名,多根据本病的病因、病机、部位等命名,本病散见于水肿、虚劳、溺毒等范畴。

李济仁认为本病本虚标实,多由水肿、淋证、尿血等多种疾病发展而来。各种肾病日久,损及各脏腑功能,脾肾虚损,最后导致正气虚衰,浊毒、水湿、瘀血壅滞肾络,肾失开阖,泄浊无力,湿瘀毒潴留于体内,引发本病。李济仁辨治慢性肾衰竭,在注意顾护本虚的同时,尤其注重排毒泄浊。诸多药物中,李济仁认为重用土茯苓可以达到理想疗效。

土茯苓味甘、淡,性平,功擅解毒、除湿、通利关节。《本草正义》谓土茯苓“利湿去热,能入络,搜剔湿热之蕴毒”。李济仁认为土茯苓既能渗利湿浊之邪,解毒祛邪,亦能通经透络,同时不伤正气,可长期大剂量服用。常在辨证论治的基础上重用土茯苓30~200g排毒泄浊,以收全功。

患者,女,61岁。2013年12月19日初诊。诉发现血肌酐升高1年余。患者1年前因双下肢水肿就诊于皖南医学院弋矶山医院,查血肌酐290µmol/L,尿素氮12.2mmol/L,尿酸582µmol/L,诊为:慢性肾衰竭。患者1年来服用中成药及对症治疗,上述病情时轻时重。刻诊见神疲乏力,面色黧黑,食少便溏,四肢倦怠,双下肢水肿,舌质淡,苔白腻,脉沉弱。

诊断:(脾肾亏虚,浊瘀互结型)虚劳(西医称为慢性肾衰竭)。

治法:温补脾肾,祛瘀化浊。

方药:黄芪60g,党参25g,土茯苓40g,生牡蛎(先煎)60g,川萆薢15g,车前草15g,车前子15g,白茅根25g,炒白术15g,生大黄(后下)15g,牛膝15g,炙水蛭6g。14服,水煎服,日1服。

2014年1月16日二诊:患者自述服完中药后,双下肢水肿消除,仍感疲倦乏力。查血肌酐216µmol/L,尿素氮10.4mmol/L,尿酸558µmol/L。药用2013年12月19日方,黄芪加至90g,土茯苓加至50g。14服,水煎服,日1服。

患者先后服药3月余,血肌酐、尿素氮指标平稳下降,上述症状悉除。

按 慢性肾衰竭属于中医学水肿、虚劳、关格等范畴。李济仁认为本病常责之于脾肾二脏,多属本虚标实,以脾肾虚损为本,痰湿、浊毒、瘀血为标。治疗本病常注重脾肾、固本培元,兼顾化浊、祛瘀、利湿等法。

本案患者为老年女性,年老体衰,正气不足,肾元亏损,易罹患难病痼疾。肾为先天之本,藏精主水,肾精不足,肾阳难以蒸腾气化,主水功能失司,体内水液不循常道,泛滥肌肤,流于四肢发生水肿;脾为后天之本,主运化水湿,脾胃不健,中气不足,运化水湿功能失职,而发水肿。故《素问·至真要大论》云“诸湿肿满,皆属于脾”。黑色五行属肾,为阳虚阴盛、水湿泛滥、气血凝滞之征,患者面色黧黑反映了其本在肾脏。脾胃为气血生化之源,四维之枢,脾胃不运,气血生化乏源,故出现神疲乏力、食少便溏等症。舌质淡,苔白腻,脉沉弱。四诊合参,辨病为虚劳,证属脾肾亏虚、浊瘀互结。

本病的治疗理当温补脾肾,祛瘀化浊。方中黄芪补益脾肾,为补药之长;党参益气健脾,配合黄芪起到补益脾肾,固本培元的作用;土茯苓、生牡蛎排毒解毒,特别是土茯苓为李济仁治疗肾病之要药,李济仁认为“肌酐、尿素氮”属于中医之毒邪,土茯苓解毒排毒为降肌酐、尿素氮之主药;川萆薢祛痰利湿;炒白术既温补脾气,又兼利湿;车前草、车前子、白茅根利水消肿,合用使湿去、水运、肿消。久病必有瘀,慢病亦有瘀,治疗肾病不忘祛瘀,方中牛膝、水蛭活血祛瘀,能够改善肾脏微循环,暗合衷中参西之意。方中生大黄荡涤肠胃之毒,兼有祛瘀作用,合用牡蛎、土茯苓,共奏解毒排毒之功。诸药合用,脾肾健、水肿消、浊毒祛、瘀滞除,病情自然改善。(范为民 李艳 皖南医学院弋矶山医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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