柴胡温胆汤

　　柴胡温胆汤由小柴胡汤和温胆汤加减而成，梅师认为，该方并非两方功效之叠加，故常以该方加减治疗杂病中属于痰湿内盛者，对于合并有情志抑郁，饮食不节，病后失养，或外感湿热日久伤正等复杂病机者，均以该方加减治疗。指出该方所主证候，不论其来路如何，其病机总属湿（痰）热内阻，或影响胆胃，或上扰心窍、清阳，或使三焦不利。梅师所用柴胡温胆汤之基本组成为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。因其少阳枢机不利，胆火内郁，更兼湿热阻遏，故去人参、甘草、大枣，若呕恶者加生姜。

　　乳腺增生：聂某，女，40岁。2018年6月13日初诊。乳腺增生，睡眠不安，心烦梦多，月经提前或推迟一周，伴乳房胀痛，末次月经5月21日，午后胃胀痛，苔白略厚，脉缓。处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏15g，陈皮10g，茯苓50g，枳实25g，吴茱萸6g，乌贼骨15g，元胡15g，当归10g，川芎10g，苏木10g，郁金10g，炒川楝子10g，片姜黄10g，炒栀子10g，淡豆豉10g，枣仁50g，橘核10g，煅龙牡各30g，泽泻10g，黄连10g。14剂，水煎服。2018年6月27日二诊：睡眠明显好转，末次月经6月20日，经前腰腹痛，乳胀减轻，4日净，胃痛，胃胀减轻，不反酸，苔中根白略厚，脉缓。上方加杜仲20g，续断10g，刘寄奴20g，徐长卿25g，巩固疗效。

　　按：足厥阴肝经之经络过乳房。乳腺增生大多由于肝气郁结，气滞生痰，痰瘀互结而成。本案以小柴胡疏肝理气；以温胆汤化痰散结；当归、川芎、苏木行气活血，兼顾乳腺增生之主要矛盾，为方剂之主体；加郁金、橘核、川楝子，助小柴胡疏肝理气；加黄连、酸枣仁、煅龙牡清心安神，针对患者睡眠不安；因其午后胃胀痛，故加吴茱萸、乌贼骨、元胡和胃制酸止痛。乳腺增生属于乳房占位性疾病，消除乳房肿块大多需较长时间，故改善症状就成为临床之首务，梅师以柴胡温胆汤加减治疗，大多具有较好疗效。

　　干燥综合征：吴某，女，45岁。2018年6月20日来诊。患干燥综合征，双目干涩，口干，咽干，鼻干，干咳，腔梗，双侧胸膜增厚，双侧腮腺摄取功能轻度减低，双侧颌下腺摄取功能减低。大便不成形，日1行，量少，胸闷，易醒，心烦易怒，月经量多，伴腰疼，乳腺胀痛，苔白厚，脉缓。处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏15g ，陈皮10g， 茯苓50g，枳实20g，当归10g，川芎10g，丹参30g，旱莲草50g，炒栀子10g，淡豆豉10g，橘核10g，土茯苓30g，土大黄20g，土贝母10g，土牛膝10g，广木香10g，砂仁10g。以该方为基础加减治疗50剂，咽干，口干，目干，干咳均明显减轻，睡眠好转。

　　按：干燥综合征是西医学术语，中医辨证属于湿热痰火者甚多，梅师常告诫后学，切不可因其有“干燥”二字，误用滋腻养阴之品，其口干多因湿阻气滞，津液不布所致。本案患者虽有双目干涩、口干、咽干、鼻干、干咳等阴虚症状，但也有大便稀溏，舌苔白厚等湿盛之症；心烦易怒，睡眠不深为热扰心神，综合其病机当为湿热阻滞，津液不布，为虚实错杂之证。若纯以清热燥湿之品施治，则有加重干燥之虞；而用玄麦地黄之品，必致助湿碍胃。故以柴胡温胆汤和四土汤加减治疗，柴胡温胆汤疏调气机，燥湿祛痰；四土汤清热祛湿，该方为梅师善用之经验方，对湿热杂证多有良效。

　　柴胡四物汤

　　柴胡四物汤出自《素问病机气宜保命集》，为产后虚劳，微有寒热而设。本方具有和解少阳，补气养血之功，主治妇人虚劳日久，血虚阴亏，微有寒热，经行感冒，热入血室，经枯发热，妊娠吐衄等。梅师以该方为基础方加减治疗更年期综合征的烘热汗出、子宫腺肌症、功能性子宫出血等，均取得较好疗效。

　　更年期烘热汗出阵作：吴某，女，49岁。2017年11月8日初诊。乍热乍汗乍冷，失眠，心烦不明显，末次月经10月5日，纳可，乏力，精神不佳，眠浅，二便正常，月经周期正常，伴腰酸乳房胀痛，5日净，苔白薄，脉缓。处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生地10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，土鳖虫10g，苏木10g，橘核10g，枣仁50g，浮小麦50g，煅龙牡各30g，泽泻10g，旱莲草30g，女贞子10g，红景天20g。14剂，水煎服。2017年11月22日二诊：乍热乍汗减轻，精神不振，乏力，失眠好转，纳可，月经未行（妊娠试验阴性），脉缓，苔白薄。上方加月季花10g，玫瑰花10g，鸡冠花10g，凌霄花10g，益母草10g，仙灵脾30g，加减治疗40余剂，乍热乍汗明显减轻，按上方20倍做丸，巩固疗效。

　　按：更年期综合征总属肝肾精血亏虚，阵发烘热汗出者众。关于其治疗，仁智所见，不尽相同。梅师认为，其寒热往来当属少阳证，故以小柴胡汤和解少阳枢机；绝经期前后经血不足，故以四物汤补血活血。本案患者初诊时月经尚行，仅以基础方加橘核、枣仁、浮小麦、煅龙牡等治标之品，合二至、泽泻滋阴泻火。二诊月经未行，恐有残血化瘀，留滞胞宫，故加月季花、玫瑰花、鸡冠花、凌霄花、益母草活血化瘀。更年期历时甚久，故以丸药善后。对烘热汗出频发者，梅师常加鳖甲、丹皮、地骨皮；心烦易怒者加丹皮、栀子；睡眠障碍加煅龙牡，疗效大多满意。

　　子宫腺肌症：王某，女，46岁。2018年6月15日初诊。子宫腺肌瘤，月经周期正常，经期头痛，小腹痛，经血有块，6日方净，末次月经5月24日，量多，纳可，苔薄白，脉缓。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生地10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，阿胶10g（烊化），艾叶炭10g，黄贯众炭10g，制三棱10g，制莪术10g，半枝莲30g， 蛇舌草30g，玄胡15g，郁金10g，炒川楝10g，片姜黄10g，九香虫10g。用药4周后，痛经消失，经量正常。

　　按：子宫腺肌症以痛经和月经量多为主要特征，部分患者可合并子宫体积增大。本病属于中医“痛经”“崩漏”“癥瘕”等病，以气滞血瘀为主要病机。本案以小柴胡汤调理气机为基础，配合四物汤活血补血，二者解决该病的主要矛盾。月经量多，故加艾叶炭、贯众炭收敛止血；因其存在瘀血病机，故配伍三棱、莪术活血化瘀消癥，使化瘀与止血并行不悖；病久血虚，故加血肉有情之阿胶补血止血；另加元胡、郁金、炒川楝、片姜黄、九香虫等疏肝行气止痛，均为治标之品。全方标本兼治，故用药4周，症状消失。

　　结语

　　《伤寒论》第96条，小柴胡汤原有加减7法，以小柴胡为基础，又衍生出大柴胡汤等柴胡5方，可见其变化之多。且论中第101 条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”说明第96条所载诸症，或第263 条：口苦、咽干、目眩等，但见部分脉症，病机属少阳者便可用之，不必拘泥。梅师概之曰：小柴胡汤“寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳、疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。”故常以该方加减，用于治疗疑难杂症，成为其遣方用药之一大特征。

　　梅师以为，运用柴胡类方必以枢机不利为基本病机，少阳枢机不利，每易生湿成痰，甚至化生湿热痰火，故用小柴胡汤可去人参，防其助湿生热。小柴胡汤在杂病治疗中的主要功效为疏调气机，“百病生于气”，因此气机调畅是治疗疾病的基本要求，梅师在辨证选用温胆汤、小陷胸汤、四物汤、桂枝汤等经典名方的基础上，合用小柴胡汤，可谓慧心独具，切中肯綮，诚后学研习经典之津梁。笔者不揣简陋，谨以此文与同道鉴赏。（马作峰 湖北中医药大学）